2人死亡！无监理、无资质、总包/分包层层违规！

日前，西湖区人民政府发布《西湖双浦浙江*鼎电力工程有限公司“3·1”一般高处坠落事故调查报告》。

经调查认定，西湖双*浙江晶鼎电力工程有限公司“3·1”高处坠落事故是一起因浙江*鼎电力工程有限公司高处作业未审批，违规组织作业，2名施工人员安全意识淡薄，未取得高处作业操作证，未佩戴安全帽、未系安全绳，擅自冒险进入高处作业区域，导致高处坠落的一般生产安全责任事故。

事发前，建设单位未聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理。总包单位将中标项目的主体和关键性工作违法违规分包给不具备资质的公司、转嫁安全责任。

该事故中，项目劳务分包单位法定代表人被追刑责，双浦镇人民政府镇长、分管副镇长移送区纪委监委处理。

2024年3月1日6时50分许，浙江*鼎电力工程有限公司劳务外包人员共8人（均为临时工，均未取得高处特种作业操作证），到达杭州三杭电梯部件有限公司厂区内，打算到机修厂房屋顶安装光伏板支架，现场无任何监护人员。

一行8人从机修厂房外墙的爬梯登到屋顶（距离地面约11.4米），沿着屋顶成一字型往施工区域前进，8人均未佩戴安全帽、未系安全绳。7时10分许，在听到“嘭”的一声后，一工人回头查看发现身后屋顶的波纹采光瓦破了两个大洞，而在队伍最后的2名工人不见人影，意识到这两个人可能从屋顶坠落，随即开始招呼其他工友沿原路返回至地面，到达机修厂房内，发现两人仰卧在地面上，伤势严重，后抢救无效死亡。

死者2人安全意识淡薄，在未取得高处作业操作证，未进行高处作业审批，未佩戴安全帽、未系安全绳的情况下，擅自上到三杭电梯公司机修厂房彩钢瓦屋顶进行光伏板铺设作业。两人不慎踩踏屋顶的波纹采光瓦，由于波纹采光瓦承载力不足两人体重，导致采光瓦崩裂，两人从屋顶坠落机修厂房地面引发高坠事故。

（一）浙江*鼎电力工程有限公司（项目二级分包单位）

安全生产责任主体落实不到位，高处作业未落实审批制度，施工现场组织管理混乱，未根据危险作业环境制定专项施工方案，未对高处作业人员的资质进行审查，未建立安全风险分级管控制度，且未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员高处作业未佩戴劳动防护用品、高处作业安全防护措施缺失等事故隐患。               

（二）苏州*光能源科技有限公司（项目劳务分包单位）

未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，特种作业人员（高处作业）未按国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

（三）启*电力工程（绍兴）有限公司（项目一级分包单位）

未履行发包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责，对施工单位违章作业行为未能及时发现、纠正和制止，一包了之、以包代管。

（四）山西江*新能源工程有限公司（总包单位）

将中标项目的主体和关键性工作分包给不具备资质的启悦电力公司，未将项目分包情况报项目建设单位审查。未履行总承包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责，作为项目总承包单位，以协议形式，转嫁安全责任。

（五）杭州冠悦*新能源有限公司（建设单位）

作为项目建设单位，未按规定聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理，未履行安全生产统一协调、管理职责，发包后未对施工现场进行严格安全管理，未尽到建设单位安全管理职责，对于层层非法违法发包的行为失察失管。

（六）杭州三杭*电梯部件有限公司（项目出租单位）

对出租场所安全管理不到位，对施工现场存在安全隐患未及时发现并督促整改，对外来施工单位安全生产统一协调、管理不到位，未履行安全生产统一协调、管理职责。

（一）双浦镇人民政府：对辖区内屋顶分布式光伏发电建设安全检查不到位，存在监管漏洞和盲区。未认真履行安全生产监管工作职责，对辖区内屋顶分布式光伏发电建设的安全生产管理缺失，安全生产检查不细、不实。

（二）区发展改革和经济信息化局：未严格履行“三管三必须”法定职责，未牵头将备案项目的安全监管责任和要求落实到相关部门和单位。

（一）对免予追究刑事责任人员的建议

2名死者安全生产意识淡薄，未取得高处作业操作证，在作业过程中，未戴安全帽、未系安全绳，行走在承载能力较低的采光瓦上，造成采光瓦发生破裂且无有效安全防护措施，导致坠亡事故的发生。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）对追究刑事责任人员的建议

田*风，男，37岁，苏州*光能源科技有限公司（项目劳务分包单位）法定代表人，未按规定履行安全生产职责，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除高处作业人员无证上岗的事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（二）对有关责任人员及责任单位的行政处罚建议

1.陈*华，浙江*鼎电力工程有限公司主要负责人。未按规定履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位的安全生产不到位，未及时消除高处作业人员无证上岗作业、未戴安全帽、未系安全带等事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政处罚。 

2.浙江*鼎电力工程有限公司。安全生产责任主体落实不到位，未根据危险作业环境制定专项施工方案，高处作业未落实审批制度，施工现场组织管理混乱，对事故的发生负有责任。建议给予行政处罚。

3.苏州*光能源科技有限公司。未按规定对作业人员开展安全教育培训和技术交底，特种作业人员（高处作业）未按国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，对事故的发生负有责任。建议给予行政处罚。

4.启*电力工程（绍兴）有限公司。未履行发包单位现场安全管理责任，未履行安全生产统一协调、管理职责，对施工单位违章作业行为未能及时发现、纠正和制止，一包了之、以包代管。建议给予行政处罚。

5.山西江*新能源工程有限公司。将中标项目的主体和关键性工作分包给不具备资质的启悦电力公司。建议给予行政处罚。

6.杭州冠悦*新能源有限公司。作为项目建设单位，未按规定聘请监理公司对施工现场进行安全监督管理，未履行安全生产统一协调、管理职责，发包后未对施工现场进行严格安全管理，未尽到建设单位安全管理职责，对于层层非法违法发包的行为失察失管。建议给予行政处罚。

7.杭州三*电梯部件有限公司。对出租场所安全管理不到位。建议给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.双浦镇人民政府对辖区内屋顶分布式光伏发电建设安全检查不到位，建议责成其向西湖区人民政府作出深刻检查。

时任双浦镇人民政府镇长、分管副镇长对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委依规依纪依法作出处理。

双浦镇人民政府相关负责安全生产监管工作人员，建议由双浦镇人民政府给予相关处理。

2.区发展改革和经济信息化局,建议由区安委办对其相关负责人进行约谈。

调查报告原文如下：